Responsive image

แบบฟอร์มกรอกข้อมูลสำหรับผู้ป่วยใหม่

เลขลงทะเบียน :

{{ ptdata.refno }}

ประเภทเลขบัตร :

เลขบัตรประชาชน : *

เพศ : *

คำนำหน้าชื่อ : *

ชื่อ : *

นามสกุล : *

ชื่อ(ภาษาอังกฤษ) :

นามสกุล(ภาษาอังกฤษ) :

สถานภาพ : *

เชื้อชาติ :

สัญชาติ :

ศาสนา : *

หมู่เลือด :

อาชีพ :

E-Mail :

โทรศัพท์มือถือ : *

โทรศัพท์บ้าน :

ที่อยู่ :

หมู่ :

รหัสไปรษณีย์ :

จังหวัด :

อำเภอ/เขต :

ตำบล/แขวง :

ชื่อ-สกุลบิดา :

ชื่อ-สกุลมารดา :

ระบุ :

สิทธิเบิก :

สิทธิเบิกอื่นๆ :

กรุณาแนบภาพถ่ายบัตรประชาชน หรือ ทะเบียนบ้าน หรือ สูติบัตร(กรณีเด็กไม่มีบัตรประชาชน)​ เพื่อยืนยันตัวตน
ภาพภ่ายบัตรประชาชน
ข้อมูลผู้ติดต่อได้

ความสัมพันธ์ : *

คำนำหน้า : *

ข้อมูลผู้ติดต่อได้

ชื่อ : *

นามสกุล : *

โทรศัพท์มือถือ : *

ข้อมูลผู้ติดต่อได้

ที่อยู่ :

หมู่ :

ข้อมูลผู้ติดต่อได้

รหัสไปรษณีย์ :

จังหวัด :

อำเภอ/เขต :

ตำบล/แขวง :

ท่านกรอกข้อมูลจากที่ใด :